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Harvey V Fineberg博士是美利堅合眾國華盛頓醫學研究所所長。他曾於1997年至2001年任哈佛大學教務長,此前13年則是哈佛大學公共衛生學院院長。他的學術生涯主要致力於衛生政策和醫學決策領域。他是《從未流行的流行病》一書的共同作者,該書分析了1976年頗具爭議的聯邦豬流感免疫規劃。他在哈佛大學獲得心理學、醫學和公共政策學士和博士學位

1976年冬季末,在美國一軍事基地暴發的豬流感引起人們對一場毀滅性大流行病的恐懼。傑拉爾德?福特總統宣布了一項國內全民免疫接種的計劃。到該年底,美國2億左右人口中,有4000萬人接種了新的疫苗,但大流行沒有發生,公共衛生聲譽受損。Harvey V Fineberg 博士向《簡報》講述了其1978年關於那次公共衛生舉措的研究為什麼至今仍有意義。

問:本次流感暴發是否為1976年經歷的重演?

答:當時和現在的情況有明顯的相同和不同處。1976年,在新澤西州Fort Dix的一處軍事設施中發現病毒。接下來的幾周和幾個月裡,在美國新澤西州或世界的任何其它地方再沒有發現相關的豬流感病例。相形之下,今天的H1N1變種顯示了多代人際傳播的能力。第二個重要的不同涉及反應能力,即我們現在已有更廣泛的整套可能干預措施??除潛在的疫苗外,還有抗菌藥物。第三,美國發生的9.11事件和炭疽病攻擊促使人們加強了對生物恐怖主義和自然疾病暴發的防範。SARS(嚴重急性呼吸道綜合徵)的經驗和對禽流感的全球關注同樣促進了監測能力、防範準備和國際合作。作為當前事件標誌的公開的迅速報告病例與2003年SARS的經驗形成鮮明對照。

問:在應對當今的大流行病威脅時,我們可以從30年前豬流感反應中吸取哪些教訓?

答:第一個教訓是避免過分相信科學洞察力。流感的大流行平均每個世紀只有三次左右,這就意味著科學家終其一生,直接觀察的機會並不多,而思考每次觀察的時間很長。這種情況很容易導致闡釋過度。例如,1957年所謂的“亞洲流感”,1968年所謂的“香港流感”。一些專家相信,流感大流行的復發週期約為11年,他們在1970年代末曾準備應對流感的暴發。但情況表明,11年週期的想法不具預言價值。

問:在你的研究報告中一個重新提起的主題是很難將科學證據與政策聯繫在一起。如果不掌握確鑿的科學事實,而公共衛生威脅很可能發生但並不確定,則如何來決定政策?

答:回顧1976年,當時是政治領導人希望做正確的事情,但缺乏技術知識,而公共衛生專家承認威脅的不確定性,但希望傳達風險確實存在,以克服政治惰性。技術專家與決策者之間的溝通問題今天仍如1970年代一樣關係重大。決策者和專家不能完全依賴某些半定量的評判標準,例如“通常”、“有時”和“可能”。一件事的發生幾率為十分之一,屬於“可能”,發生幾率降為百萬分之一,仍然屬於“可能”。5個數量級以上的可能性的變化具有政策含意。日常用語對追蹤和調整流感暴發一類動態局勢是不充分的。這裡,技術專家的責任是認真和精確思索已知和未知,準確描述不確定性,並在情況變化時隨時加以調整,同時將資訊傳遞給決策者。決策者和技術專家在面對大眾時,都會遇到嚴重的交流困難,而大眾的理解、支持和參與可能是關鍵性的。

問:1976年在是否宣布大流行時是否遇到問題?

答:當時並沒有公認的分級制度,用來描述大流行的潛在可能性。即使在今天,普通民眾也很少有人能說出大流行警戒等級四級、五級或六級意味著什麼。一種自然的思考方式是比照基於最高持續風力的薩菲爾?辛曾森颶風等級。然而,我們的大流行潛在等級反映的是大流行的可能性,而不是其嚴重性。大流行等級制度最好能將發生的可能性、預計程度和嚴重性結合起來。同樣重要的是決策者在說明降低或提高等級時應留有餘地。

問:為什麼對76年豬流感暴發的反應被視為失敗?

答:在決策方面,最根本的戰略缺陷是將反應的各個方面歸結為一個絕對的“做或不做”決定??即決定著手根據病毒特徵設計疫苗,生產疫苗,進行測試,然後為美國所有男人、女人和兒童接種疫苗,所有這些都是在76年3月同時決定和宣布的。決策者後來吸取了這一重大教訓:在掌握相關資訊之前,將需要做哪些事情以待今後作決定與作出結論和宣布結論分開處理。例如,可能著手研製疫苗,但並不需要同時決定是否進行接種,接種範圍有多大以及優先考慮哪些接種者。在今後幾個月,我們將從病毒在南半球的傳播中學到許多,或如果傳播沒有發生,也可從關於當前暴發的年齡分布的研究中,或從對疫苗免疫原性的實地測試中學到很多,所有這些對形成關於疫苗的正確選擇都是很重要的。

問:在1976年,是否因為擔心造成恐慌和影響政治家贏得選票的能力而隱瞞資訊?

答:我認為當時的情況並不含政治因素。像我們這樣在與當事者談話時,一些技術專家認為似乎很草率作出的決定必有其政治意圖。與此同時,政治決策者始終認為,科學家令他們別無選擇,只能著手實施大規模免疫接種規劃。這就是為什麼我們強調需不斷就不確定性的性質和變化作出交流和澄清,因為這將有助於人們聽取專家的意見,而決策者也可以作出知情選擇。

問:美國疾病控制和預防中心在76年豬流感事件中失去公信力,是否不僅因為有大約30人死於疫苗不良反應?

答:美國疾病控制和預防中心在著手工作後,沒有制定審查和重新審視情況的依據。在事實逐步顯現後,例如沒有新的病例,該中心繼續推行原定策略為全民接種,日益引起爭議,並損害了其長期聲譽。從技術、政治和政策角度來看,很難處理幾率很低但後果嚴重的事件,即一些事件相對而言不大可能發生,但一旦發生,將產生災難性後果。如果預計此類事件,則認為你反應過度的那些反對派更有可能是正確而不是錯誤的。正如有些人說,“今年不要為你的房子買保險,它不會失火。”到一年的年底,對我們大多數人來說,這都是一個省錢的決定,年年如此,但這種聰明只能是馬後砲。從長遠來看,不買保險是很愚蠢的。就此類許多威脅,包括流行病威脅而言,這都是決策者面臨的基本挑戰。

問:1976年反應還面對其它哪些挑戰?

答:保險公司拒絕為疫苗生產商的法律訴訟保險引起了法律責任問題。實地測試表明,兒童需要兩次接種,才能獲得適當保護,這就引起了複雜的物流問題。還有大量行政問題,因為各州提供的疫苗的能力有極大不同。如果為大量老年人進行免疫接種,準會有一些人明天出現心臟病發作,所以必須使公眾對此類意外有準備。在某個城市,一些老年人在接種後很快死於心臟病發作,免疫接種因此暫停。最後,還出現了十幾例格林?巴利綜合徵。如果大流行發生,這些都不過是小事一樁,但在沒有任何豬流感疾病時,這些偶發事件足以中斷該規劃。

問:疾病控制和預防中心在1976年缺乏對媒體尤其是電視網路的理解,是否也產生了後果?

答:1976年,兩大電視網以不同方式匯集免疫接種規劃初期的背景情況,這就使人們對每個電視網路的態度產生了分歧,且一直維持到年底。與華盛頓的政治人物談話的電視網斷言,免疫規劃自然是一項立足科學的決定。另一個電視網與疾病控制和預防中心的主要專家談話,這些專家認為目前的情況是“做也不行,不做也不行”,該電視網因此斷言,有關決定顯然是政治性的。今天的情況已非如此。我們在與大眾媒體打交道時成熟多了。與媒體合作是至關重要的。現在的問題是公共衛生如何也可能利用新的媒體,即網路,微博客、博客和電子通訊能力。這是原有挑戰的一個新的轉折。
http://www.who.int/bulletin/volumes/87/6/09-040609/zh/index.html

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